PSA-Kanonen auf Tumor-Spatzen?

Das Prostatakarzinom ist bei Männern jenseits des Alters von 50 Jahren das häufigste Karzinom. Vorsorgeuntersuchungen werden hierzulande ab dem 45. Lebensjahr angeboten. Diese umfasst die Tastuntersuchung der Prostata. Ein Bluttest auf das prostataspezifische Antigen (PSA) wird Männern ohne Symptome oder bekannte Erkrankung angeboten, muss als Teil der Krebsvorsorgeuntersuchung jedoch selbst bezahlt werden.

Dass die 75 Jahre lang praktizierte Tastuntersuchung der Prostata als alleinige Screeningmethode nicht gerade zuverlässig ist, ist leicht nachzuvollziehen. Die Entwicklung des PSA-Tests schien zunächst viel versprechend, enttäuschte schließlich aber doch. So schätzt das National Cancer Institute in den USA den Stellenwert der zur Zeit verfügbaren Möglichkeiten als nicht ausreichend belegt an. Denn Überdiagnose und Übertherapie stehen in fragwürdigem Verhältnis zum Nutzen der Screeninguntersuchung, belegen Zahlen der Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO) aus den USA und der European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Eine gute Übersicht liefert ein aktueller Artikel der American Cancer Society (OW Brawley et al.: Screening for Prostata Cancer. CA Cancer J Clin 2009;59;264-273; DOI: 10.3322/caac.20026).

Die Regel ist: Liegt der PSA-Wert über 4,0 ng/ml, folgt weitere Diagnostik mittels Biopsien. Dabei gibt es für das PSA gar keinen eigentlichen Normwert. Der Wert unterliegt natürlichen Schwankungen, ist alterabhängig und bei verschiedenen anderen Erkrankungen der Prostata ebenfalls erhöht. Schon körperliche Anstrengung, Geschlechtsverkehr, Druck auf die Prostata wie bei der Tastuntersuchung selbst treiben den Wert in die Höhe. Auch wenn das Risiko für Prostatakrebs und dessen aggressive Formen ab einem Wert von 4,0 ng/ml an steigt, weist doch die Mehrheit der Erkrankten Werte unter diesem Grenzwert auf.

Weiteres Problem: Der PSA-Test deckt bei vielen älteren Männern ein asymptomatisches Prostatakarzinom auf, das, wenn überhaupt, nur langsam gewachsen wäre, auch zukünftig keine Symptome verursacht hätte, geschweige denn den Tod. Stattdessen kommt bei positivem Testergebnis die diagnostische Maschinerie in Gang. Positive Biopsien bedeuten dann häufig belastende Krebstherapien mit entsprechenden langfristigen körperlichen und psychischen Folgen.

Dass die Entscheidung zum PSA-Test gar nicht so einfach zu treffen ist, wissen Krebsexperten des Deutschen Krebsforschungszentrums oder des deutschen Krebsregisters. Deshalb bieten die AOK, die Universität Bremen und der Krebsinformationsdienst seit 1. August letzten Jahres für interessierte Männer eine Internetinformation und Entscheidungshilfe an, die Vor- und Nachteile beleuchtet.

Die frühe Entdeckung und Behandlung von Prostatakrebs ist keine einfache Strategie, um die Erkrankung zu kontrollieren, zumal die meisten Patienten mit unbehandeltem Prostatakarzinom keine Komplikationen haben. Prävention bleibt natürlich dennoch ein wichtiges Thema. Die „Selenium und Vitamin E Prevention Trial“ (JAMA 2009; 301: 39-51) ergab keine Wirksamkeit der beiden Bestandteile hinsichtlich des Erkrankungsrisikos. Lediglich eine geprüfte Methode konnte das Risiko senken: Finasterid in der Dosierung 5 mg pro Tag senkte das Krebsrisiko um annähernd 25 Prozent (N Engl J Med. 2003; 349: 215–224).

Zwar ergaben Studienergebnisse einen Anstieg des Risikos aggressiver Krebsformen unter der Therapie mit Finasterid. Spätere Analysen zeigten jedoch, dass dieser Effekt auf der Wirkung des Finasterid auf die PSA-Untersuchung, Tastuntersuchung und Prostatabiopsien und die verbesserte Entdeckung von gefährlichen Tumoren zurückzuführen war. Finasterid gilt als sicher und effektiv und könnte eine wirksame Präventionsmethode sein. Die American Society of Clinical Oncology/American Urological Clinical Practice Guidline jedenfalls empfiehlt für Patienten, die sich einem PSA-Test unterziehen, die Information über diese Möglichkeit der Prävention.